医保监管之困：“莆田系”骗保为何频发

　　来源：中国经营报

　　本报记者 陈婷 曹学平 深圳报道

　　连日来，一场对无锡虹桥医院涉嫌骗保行为的“围追堵截”持续引发舆论热议。

　　9月24日，无锡市医保局发布情况通报称，目前无锡虹桥医院骗保情况基本查实，其医保定点资格被取消，医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被采取刑事强制措施，该民营医院现已停业。

　　工商信息显示，无锡虹桥医院具有莆田系背景，其第一大股东上海美迪亚医院投资集团有限公司（以下简称“美迪亚投资”）由陈国兴创办。莆田系医院有“詹、林、陈、黄”四大家族之说，陈国兴即来自莆田系陈氏家族。

　　近年来，莆田系医院屡陷骗保风波。2022年，由莆田系陈氏家族陈建煌控制的北京前海股骨头医院因骗保被罚超1.4亿元。在近期发生的天津15家民营医院疑似医保重大违法违规事件中，涉事的天津河北现代和美医院曾是莆田系林氏家族资产。

　　莆田系医院何以频发骗保？这其中，属地监管或难辞其咎。

　　回溯无锡虹桥医院涉嫌骗保事件的发展走向，起点于医生实名举报，重大转折点出现在媒体曝光之后，接着是一系列处理措施落地。

　　针对无锡虹桥医院涉嫌骗保事件的来龙去脉，《中国经营报》记者尝试联系采访江苏省医保局、无锡市医保局，但其办公室或新闻发言人电话一直无人接听。

　　重拳出击

　　同一张CT片出现在不同患者的病历中、没做过影像检查的患者病历里却有“根据影像做出的诊断”的表述，发生在无锡虹桥医院中的种种异常现象引起了社会广泛讨论与关注。

　　据央视新闻报道，无锡虹桥医院放射影像科朱姓医生实名向其反映，从去年起，医院系统内出现了一些根本没在他们科室做过影像检查的患者病历，他们既没在医院拍过片子，也没有放射影像科归档的影像号，病历里却有“根据影像做出的诊断”。这些病历全都由医院体检中心陈姓医生完成，而这名医生并没有操作放射影像科CT、核磁共振仪的权限。这位医生怀疑，涉事患者的病历被多次修改，这是在伪造病历，骗取医疗保险。

　　据上述实名向媒体反映的医生透露，从去年7月开始，他在查看过往病历时就发现一些患者的病历中没有影像号，也没有计算机断层扫描的影像学图像，但这些病历中有根据影像诊断的相关内容。近半年来，他就上述情况多次向无锡市医保局实名举报，但在等待调查结果的过程中，他举报的这些病历补上了影像号和影像片子。

　　与此同时，朱姓医生还发现多名患者和他人影像高度雷同、1分钟内做2次核磁共振检查、影像与诊断左右方向对应错误等诸多问题，后来，这些“问题病历”被设权限已无法查看。

　　上述媒体报道发布（9月21日）后，9月22日凌晨，无锡市医保局就近期媒体报道无锡虹桥医院涉嫌骗保一事发布情况通报称，前期，无锡市医保局已根据举报线索受理调查、初步查实，并于8月30日行政立案。目前，该局正会同公安、卫健等部门进行全面彻查，将依法依规严肃查处。

　　9月23日，国家医保局发布消息称，针对近期网上举报的无锡虹桥医院涉嫌欺诈骗保问题，国家医保局派出飞行检查组，于当日上午进驻该院开展专项飞行检查。随后，据央视新闻报道，无锡市医保局已与无锡虹桥医院解除医保服务协议，当地公安机关已立案侦查，医院有关人员已被控制。记者于9月23日从无锡虹桥医院方面获悉，医院正常开诊但不能使用医保卡支付，原因是“医院的医保系统正在维护升级”。

　　9月24日早间，无锡市医保局再次通报称，近日，该局会同公安、卫健等部门继续对无锡虹桥医院涉嫌骗取医保问题进行全面调查，目前该医院骗保情况基本查实。自9月24日起，无锡虹桥医院停业。与此同时，该医院官网的医院介绍、医师团队等详情页已无法显示。

　　工商信息显示，无锡虹桥医院成立于2005年，注册资本为1000万元，目前实际控制人是王为民。记者此前浏览无锡虹桥医院官网获悉，该院为一家二级甲等综合医院，位于无锡市新吴区，建筑面积2万余平方米，开设床位160张，是无锡市医保定点单位。医院现有职工500余人，各类医技护人才300余人，医院设有20余个医疗临床和医技科室，开设有妇科、产科、不孕不育科、儿科、骨科等。医院年门急诊量20余万人次，年出院万余人次，该院重点学科为产科和骨科。

　　值得注意的是，今年9月初，无锡虹桥医院因提供的患者病历未能做到客观真实准确及时完整规范，被无锡国家高新技术产业开发区（无锡市新吴区）民政和卫生健康局处以警告和罚款1.4万元。

　　呼吁提高准入门槛

　　无锡虹桥医院虽已停业，但由其涉嫌骗保行为引起的后续调查仍在进行。

　　据媒体报道，参与飞行检查相关工作的浙江某医保局基金监管处负责人透露称，2023年无锡虹桥医院使用医保基金结算1.3亿元。医保专家表示，对无锡虹桥医院的飞检是国家医保局成立以来首次直接对三甲以下的中小型医院进行专项飞行检查，之前这种体量的医院均以属地监管为主。

　　与此同时，与无锡虹桥医院隶属同一股东及同一法定代表人、此前被曝“最低消费”问题的昆山虹桥医院正在接受全面检查。

　　8月初，昆山虹桥医院被曝光要求医生确保每位患者的消费不低于7000元。8月28日，昆山市卫健委发布通报称，该院存在涉嫌未遵守相关诊疗规范、未按规定填写病历资料、抗菌药物使用不规范等违法违规行为。9月5日，昆山虹桥医院因诊疗活动未严格遵守诊疗相关规范、常规等，被处以警告和罚款11.35万元。

　　除了上述两家医院，国家医保局同时指导江苏省医保局，派出20个检查组进驻无锡市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。据央视新闻报道，江苏省医保部门联合卫健部门采取省市联动的方式，组成20个检查小组，对无锡市定点医院和药店进行检查，并针对曝光的问题在全省范围内开展全面排查，发现一起，严惩一起。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，相关部门对欺诈骗保行为重拳不断。根据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2023年追回医保基金186.5亿元，国家医保局组织飞行检查34组次，查出涉嫌违法违规资金9.2亿元。在被检查医药机构中，通过协议处理拒付及追回资金134.07亿元，收取违约金14.47亿元，拒付及追回资金涉及定点医药机构19.87万家。据国家医保局方面介绍，今年以来，国家医保局重点抓好三方面工作，包括坚持严打严查；坚持宽严相济、用好自查自纠；坚持标本兼治。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。

　　中国非公立医疗机构协会常务副会长兼秘书长郝德明对记者表示，无锡虹桥医院涉嫌骗保事件给行业敲了一个警钟，“医保基金的使用必须要规范，这是我们行业的红线和底线。医疗机构要加强自律，行业协会要加强监督，社会舆论要加大曝光力度。打击骗保需要多方协作参与，相关部门对骗保行为要从重从快从严处理，对涉事主体的产业链一查到底，坚决杜绝‘害群之马’”。但郝德明也指出，医疗机构数量众多、违规行为隐蔽等原因增加了监管的难度。

　　据国家卫健委发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，2023年年末，全国公立医院为11772家，民营医院26583家。近十年来，民营医院数量逐年增长，并在2015年后持续高于公立医院数量。

　　今年2月，国家卫健委、国家医保局等十部门联合发布《关于加强医疗监督跨部门执法联动工作的意见》，其中指出，规范民营医院发展，“落实对医疗机构的日常运营和服务质量的监督和抽查，规范民营医院依法执业。依法打击损害人民群众健康权益的违法违规行为，净化执业环境，促进民营医院守法经营、依法执业”。

　　郝德明认为，在申办医院准入资格方面，相关部门要严格控制审批，加强对医院投资人员的审核。