国家医保局：将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入医药机构诚信管理体系

每经记者 李宣璋    每经编辑 陈星    

9月27日，国家医保局召开新闻发布会，介绍《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）有关情况。

《指导意见》提出，医保经办机构负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作，针对医保经办机构在工作落实上的考虑，《每日经济新闻》记者在发布会现场提问。

国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋在回答《每日经济新闻》记者提问时表示，《指导意见》对医保经办机构在压实管理责任、完善管理流程、加强监督管理措施等方面作出了明确要求，负责定点医药机构医保支付资格经办管理具体实施工作。

王国栋进一步表示，一是落实医保经办机构管理责任。首先明确的是，对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关责任人员，是在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门对相关责任人员的责任进行认定。然后，由医保经办机构根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值时，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和医保费用结算。

二是完善医保支付资格经办管理流程。前期部分省市已经探索了对相关人员违规使用医保基金行为进行记分管理，总结了很多行之有效的经验做法。目前，在地方工作基础上，相关部门正在研究制定与《指导意见》相配套的经办规程，从国家层面对协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等环节进行规范统一，明确工作标准及要求，通过建立流程清晰、运行规范、监管有效的医保支付资格经办管理体系，指导各地医保经办机构组织开展定点医药机构医保支付资格经办管理工作。

三是加强定点医药机构及相关人员管理。一方面要完善医保协议管理，将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施。

另一方面要建立修复激励机制。对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习，定期组织专家审议相关责任人员的整改措施，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的相关人员可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施，引导相关人员强化合规理念，主动合规。

医保支付资格管理制度是一项新的管理制度，很多人都比较陌生，对此，国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，国家医保局研究建立这项制度的总体思路是：在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。

具体的举措，一是明确管理对象。《指导意见》明确，将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。

主要包括两大类：第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

二是动态记分管理。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1至3分，重一点的记4至6分，更严重的记7至9分，最严重的欺诈骗保等行为记10至12分。

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1到6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

三是实现全国联网联动。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

四是加强“三医”协同。将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。

五是建立“一人一档”。从长远考虑，将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

顾荣强调，在过往的监管工作中，无法精准监管到人，这是一个突出难题。大量违法违规案件由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

封面图片来源：每经记者 李宣璋 摄